様式第１号　　　　　　　                                           　　  No.　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

向日市商工会　様
所 在 地
事業者名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　       ㊞

令和２年度向日市商工会創業支援補助金交付申請書
　　　　　　　　
別紙のとおり補助金の交付を申請します。なお、本事業について、当申請機関以外には申請しないことを誓約します。

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　円　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　取組実施（予定）期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日

３　補助対象事業の内容等　　
(創業の具体的な内容等)

	
(創業動機、事業の見通しと将来の展望)

	
(取組事業の経費内容)

	
※欄内に書き切れない場合は別紙に記入ください。

４　事業経費（消費税を抜いた額を換算し記入して下さい。）
取組事業費　　　　　　　　　　　　　円	

補助対象経費　　　　　　　　　　　　円
〈内訳〉

	
注）交付決定日以降に請求・支払い行為をしたものが対象。
（事前着手届が提出されていても交付決定日以降の精算払分が対象）	

５　事業者の概要（創業予定の方は、予定概要）
業　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業	
創　業（設立）　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
資本金　　　　　　　　　　　　　　　　　    円	
従業員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	

６　申請者連絡先（代表者及び担当者）
職名　　　　　　　　　　　　　　　　電 話（　　　）　　　－

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ（　　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　Ｅ-mail　　　　　@	

＜向日市商工会記入欄＞
上記事業者をコンサルティングしました。
　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　
向日市商工会経営支援員　　　　　　　　　　　　　㊞